ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к Договору-оферте от «19» июля 2025 г.
АНКЕТА ПЕРВИЧНОГО ПРИЕМА
Заполняется Клиентом / Законным представителем несовершеннолетнего Клиента ДО акцепта Оферты (оплаты/отправки заявки)
Дата заполнения: ..______ г.
1. Информация о Клиенте:

• 1.1. ФИО Клиента: _________________________________________________________
• 1.2. Возраст Клиента: ..______
• 1.3. Контактный телефон: _________________________
• 1.4. Адрес электронной почты: _________________________
• 1.5. Предпочитаемый способ связи: Телефон _____________
• Email ________________  Мессенджер  _______________
• 1.6. Предпочитаемый формат консультации: [ ] Очный [ ] Дистанционный

2. Основной запрос / Причина обращения:

• Что привело Вас к психологу? С чем хотели бы поработать? (Опишите свою ситуацию, трудности, симптомы, если есть - что беспокоит больше всего?)

3. Цель консультирования:

• Каких изменений или результатов Вы ожидаете от работы с психологом?

4. Краткая история вопроса:

• Как давно существует проблема? Что Вы уже пробовали сделать самостоятельно или с помощью других специалистов?

5. Актуальное состояние (отметьте, если актуально):

• Сниженное настроение, подавленность
• Повышенная тревожность, беспокойство, панические атаки
• Проблемы со сном (бессонница, ранние пробуждения, кошмары)
• Изменения аппетита/веса
• Снижение энергии, усталость
• Раздражительность, вспышки гнева
• Трудности концентрации внимания, памяти
• Потеря интереса к ранее приятным занятиям
• Чувство вины, стыда, собственной никчемности
• Мысли о самообвинении, смерти или самоповреждении
• Другое: __________________________________________________________________

6. Важная информация о здоровье (обязательно к заполнению):

• 6.1. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача-психиатра, психотерапевта, невролога? [ ] Да [ ] Нет
• Если Да, укажите специалиста и диагноз (если известен): ___________________________

• 6.2. Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо психотропные препараты (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, нормотимики и т.п.)? [ ] Да [ ] Нет
• Если Да, укажите название(я) препарата(ов): ____________________________________

• 6.3. Имеются ли у Вас диагностированные психические расстройства (в настоящем или прошлом)? [ ] Да [ ] Нет
• Если Да, укажите диагноз(ы) и период: _________________________________________

• 6.4. Были ли у Вас госпитализации в психиатрический стационар? [ ] Да [ ] Нет
• Если Да, укажите когда и по какому поводу: _____________________________________

• 6.5. Есть ли у Вас суицидальные мысли или попытки в прошлом? [ ] Да [ ] Нет
• Если Да, укажите обстоятельства и давность: ____________________________________

• 6.6. Употребляете ли Вы алкоголь, наркотические или психоактивные вещества? [ ] Да (укажите что и как часто) _______________ [ ] Нет
• 6.7. Прочие хронические заболевания или состояния, которые важно учитывать: ________

7. Подпись:
Заполняя настоящую Анкету, я подтверждаю, что предоставил(а) достоверную и полную информацию о себе (или о представляемом мной несовершеннолетнем Клиенте) в объеме, необходимом для безопасного и эффективного оказания услуг психологического консультирования. Я осознаю, что сокрытие или искажение информации, указанной в разделе 6, может препятствовать оказанию услуг или сделать их небезопасными.
Подпись Клиента / Законного представителя:

(Фамилия, Имя, Отчество собственноручно)
Дата:
..______ г.