ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к Договору-оферте от «19» июля 2025 г.
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
г. Москва «_» ___________ 20  г.
Субъект персональных данных (Клиент):
Фамилия: _________________________
Имя: _________________________
Отчество (при наличии): _________________________
Дата рождения: ..______
Контактный телефон: ___________________________
Адрес электронной почты: ___________________________
*(Для несовершеннолетнего от 14 до 18 лет заполняется Законным представителем - см. раздел ниже)*
Оператор, осуществляющий обработку персональных данных:
Кныш Елена Николаевна,
физическое лицо, оказывающее услуги на основании Федерального закона от 27.11.2018 № 422-ФЗ (самозанятый гражданин),
ИНН: 631917404555,
Адрес регистрации по месту жительства: 119634 г. Москва, ул. Чоботовская, д.3, кв. 317.
Контактный телефон: +79779757383, E-mail: elena-knysh.71@yandex.ru
далее именуемый(ая) «Оператор».
Настоящим я, Субъект персональных данных, в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – ФЗ №152), даю свое добровольное, информированное, конкретное и сознательное согласие Оператору на обработку моих персональных данных (за исключением биометрических), указанных в настоящем Согласии, для следующих целей:
  • Заключение и исполнение Договора-оферты на оказание услуг психологического консультирования от «19» июля 2025 г.
  • Идентификация Субъекта персональных данных в качестве стороны Договора.
  • Связь с Субъектом персональных данных для согласования даты, времени и формата консультативных сессий, информирования об изменениях условий Договора.
  • Направление электронного кассового чека (БСО) об оплате услуг.
  • Внутренний учет и анализ оказанных услуг.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:
  • Фамилия, Имя, Отчество
  • Контактный телефон;
  • Адрес электронной почты;
  • Информация, добровольно предоставленная Субъектом ПДн в Приложении 4 «Анкета первичного приема» (история запроса, общие сведения о психоэмоциональном состоянии и целях консультирования - без указания диагнозов, наименований лекарств, иных сведений, составляющих врачебную тайну);
  • Данные о факте заключения Договора, датах и времени оказанных услуг, оплате.
Способы обработки персональных данных:
Сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных – как с использованием средств автоматизации, так и без таковых.
Срок действия согласия:
Настоящее Согласие действует с момента его выражения (путем акцепта Договора-оферты) до момента прекращения действия Договора-оферты и полного исполнения Сторонами обязательств по нему, а также в течение сроков, установленных действующим законодательством РФ для хранения документов, связанных с оказанием услуг и расчетами (включая кассовые чеки/БСО).
Права Субъекта персональных данных:
Я осведомлен(а) о своих правах в соответствии с ФЗ №152, в том числе:
  • Право отозвать настоящее Согласие путем подачи Оператору письменного заявления.
  • Право на доступ к своим персональным данным.
  • Право требовать уточнения, блокирования или уничтожения моих персональных данных.
  • Право на защиту своих прав и законных интересов.
Подтверждение:
Настоящим подтверждаю, что:
  • Текст настоящего Согласия мне понятен.
  • Я ознакомлен(а) с Политикой обработки персональных данных Кныш Е.Н., размещенной по адресу: knysh-psy.ru
  • Согласие дано мной добровольно.
Подпись Субъекта персональных данных (при оформлении на бумаге):

(Фамилия, Имя, Отчество собственноручно)
Дата:
..______ г.
Для электронной формы заявки: Акцепт Договора-оферты (включая отметку в чек-боксе) означает предоставление настоящего Согласия в электронной форме и приравнивается к собственноручной подписи.

РАЗДЕЛ ДЛЯ ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО СУБЪЕКТА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ В ВОЗРАСТЕ ОТ 14 ДО 18 ЛЕТ
Я, _____________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество законного представителя полностью)
Документ, удостоверяющий личность: __________________ Серия ______ № _______________
Выдан ______________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Контактный телефон: ___________________________
Адрес электронной почты: ___________________________
являюсь законным представителем несовершеннолетнего:
Фамилия: _________________________
Имя: _________________________
Отчество (при наличии): _________________________
Дата рождения: ..
(далее – Несовершеннолетний Субъект ПДн)
Настоящим подтверждаю и гарантирую:
  1. Что являюсь законным представителем указанного выше Несовершеннолетнего Субъекта ПДн (родитель / усыновитель / опекун / попечитель) в соответствии с документами: _________________________________________________________________________________________
  2. (Реквизиты документа: свидетельство о рождении, решение об усыновлении, удостоверение опекуна/попечителя, решение органа опеки и т.п.)
  3. Что действую в интересах Несовершеннолетнего Субъекта ПДн.
  4. Что даю свое добровольное, информированное, конкретное и сознательное согласие от имени и в интересах Несовершеннолетнего Субъекта ПДн на обработку его персональных данных Оператором на условиях, изложенных в настоящем Согласии выше.
  5. Что осведомлен(а) о правах Несовершеннолетнего Субъекта ПДн как субъекта персональных данных.
Подпись законного представителя (при оформлении на бумаге):

(Фамилия, Имя, Отчество собственноручно)
Дата:
..______ г.
Для электронной формы заявки: Отметка в чек-боксе законным представителем при акцепте Оферты означает предоставление настоящего Согласия в электронной форме от имени несовершеннолетнего.
Made on
Tilda